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1. 车主信息
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| 姓名（企业名称） |
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| 证件号码 |
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联系人＊ |
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| 地址 |
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| 邮政编码 |
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电子邮件 |
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| 电话 |
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传真 |
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注：＊车主为自然人在证件号码栏中填写身份证号或护照号；车主为企事业单位的填写企业代码或法人代码。
2. 车辆信息
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| 厂牌 |
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| 车型 |
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| 年款 |
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型号 |
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| 发动机号 |
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车架号 |
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| VIN编码
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| 车辆类型＊ |
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车身形式＊ |
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| 生产日期 |
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购买日期 |
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| 行驶里程 |
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是否为二手车 |
A、是
B、否 |
| 发动机排量＊ |
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汽缸数＊ |
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| 驱动形式＊ |
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是否安装ABS＊ |
A、是 B、否 |
| 安全带形式＊ |
dfg |
安全气囊形式＊ |
df |
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注：＊可以不填写
车身形式指：双门、四门、旅行车、货车、厢式车等。
驱动形式指：前/后、四轮
3. 销售商信息
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| 企业名称 |
sdf |
| 地 址 |
sdf |
| 邮政编码 |
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电子邮件 |
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| 电 话 |
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传真 |
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4. 缺陷描述
缺陷所在的系统（如：制动系统、转向系统等）及相关描述
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5. 发现缺陷的状态
时间：
车辆里程：
车速：
其它：
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6. 是否与制造厂或我国管理召回的主管部门有过接触
A、是 B、否
7. 交通事故描述
是否发生碰撞或起火：______________________________________________
哪个气囊膨开：________________________________________________________
伤亡人数：______________________________________________________________
估计的直接经济损失：______________________________________________
其它：_____________________________________________________________________
8. 轮胎问题描述（如果存在）：
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车主（签章）
日期
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